Ebolan och friheten

Min dotter, med.kand. i vår, planerar en resa till Ghana i sommar, där hon ska delta i ett forskningsprojekt. Ghana är ett stabilt land i Västafrika med engelska som officiellt språk, men till ytan större än Storbritannien. Det ligger en bit från Guinea där den fruktade ebolan nyligen bröt ut igen. Nu verkar nya separata fall ha dykt upp också i Liberia. Forskningsprojektet i Ghana är placerat nästan tusen kilometers bilfärd från stället där de första ebolafallen hittades. 

Men ändå blir man orolig. Är det klokt att åka? Den smittsamma sjukdomen, som har en dödlighet på över 90%, har en inkubationstid på upp till tre veckor, vilket gör att smittan kan sprida sig över långa sträckor, i dag i praktiken hur långt som helst. Samtidigt hör området till de som är hårdast drabbade av malaria. Denna parasitsjukdom anses vara en sak som bidrar till att hålla tillbaka dessa länders ekonomiska utveckling och försvårar kampen mot fattigdom. Forskningsprojektet i Ghana handlar just om att bekämpa det gisslet.

I området bor tiotals miljoner människor. Vi européer har ett val: att åka dit eller låta bli. Hur man än gör är man privilegierad. Detta är något som också krisrapporterande journalister ofta talar om. Att de (nästan) alltid kan resa hem till tryggheten i stort sett när de vill. Att man oftast ändå är mindre utsatt än de människor som lever och bor i de riskområden man besöker. Vad är rätt och vad är klokt? Hur mycket risker ska man utsätta sig själv för och hur kan man bäst hjälpa på sikt?

Som mamma känner jag mig ändå lite dubbel inför detta. Kan jag faktiskt tycka att det är okej att mitt eget barn frivilligt utsätter sig? Lyckligtvis finns här ännu tid att avvakta. Och valet är inte mitt. Jag borde egentligen inte ens tycka så mycket om saken, särskilt som jag själv aldrig ens varit på väg att göra något lika viktigt. Föräldrar har att vänta och se, anpassa sig och stöda sina barn då de behöver det.

Patientskap

Camilla Strang har skrivit en viktig och bra insändare i dagens Hbl. Den handlar om patienters bristande integritetsskydd under läkarronder. Strang hänvisar också till en färsk avhandling av Riikka Lämsä, som behandlar patientrollen och kulturen på sjukhus. Jag råkade själv i våras höra en längre intervju med Lämsä, som gjordes av Kalle Haatanen, som gör bra vetenskapsjournalistik inom samhällsvetenskaper.

Under intervjun talade Lämsä om de djupt inrotade sjukhuskulturer som finns och som passiverar patienten till ett objekt för sjukvården. Detta är min formulering är inte säker på att Lämsä skulle godta mina exakta ordval, men idén var i alla fall att man på sjukhus har enhetliga rutiner och system, som utgår från tanken att patienten är sängbunden och oförmögen att vara aktiv på något som helst sätt, trots att detta i verkligheten inte alls är fallet alla gånger.

Till exempel på tal om ronderna tyckte Lämsä, att man bra kunde utgå från att patienterna tar sig till läkaren också på ett sjukhus, lika väl som de själva kunde hämta sin mat och äta någon annanstans än i sin säng om de kan det. Det handlar i grunden om patientsynen och förstås om prioriteringar. Jag kan i och för sig förstå att läkarna tycker det är både effektivt och trevligt att springa runt lite på avdelningarna och för en gångs skull slippa den eländiga datorn en stund. Lämsä talade också mycket om de starka hierarkierna som präglar sjukhuskulturen och om hur läkarnas auktoritet manifesteras på många olika sätt i rutinerna också i förhållande till sjukhusets övriga personal inte minst just under ronderna.

Jag har tidigare skrivit om hur informationssamhället undergräver experternas givna auktoritet och använt just medicinen som exempel. Men detta med auktoritet och jämställdhet är svårt och det kan bli så fel (inte minst i Sverige där brist på jämlikhet ofta sammanblandas med saker som respekt och auktoritet).

Men vi har en ny trend, som en del människor uppfattar som skrämmande och oroväckande: är man sjuk vill man ju att läkare ska komma och fixa en, inte att man själv ska behöva sätta sig in i komplicerade saker, ta ansvar och beslut. Den nya trenden handlar nämligen om patientens eget ansvar och självbestämmande som positiva och eftersträvansvärda saker i vården. Att öka dessa kan också ses som sätt att förbättra hälso- och sjukvården. Det handlar om empowerment, om att också den sjuka har kontroll och ansvar över sin egen vård. Det innebär att läkarens roll förändras och att de sakkunnigas främsta uppgift blir att handleda och undervisa patienterna. Samtidigt som detta inte får bli ett sätt att spara eller förminska samhällets och de sakkunnigas ansvar, ser jag det själv som en potentiellt mycket bra utveckling. Men det kräver ovillkorligt att vi har ett samhälle med ett bra skolsystem som lär människor vad vetenskapligt och kritiskt tänkande innebär. En människa som inte förmår resonera rationellt kan och ska inte ta ansvar för sin egen vård i lika hög grad. Men sådant borde vara undantag.

I slutändan är de förändrade omständigheterna ändå givna i och med att tillgången till information i dag är så fri som den är. I dag är stort sett all expertkontroll och censur vad gäller "vetenskap" och vetenskap redan är borta. Lika bra att ge oss både ansvar och kunskap vid sidan av all den information vi redan får.

Ett exempel på hur och varför detta kunde vara en bra väg att gå gäller (surprise, surprise) informationsförvaltningen. Om alla patienter har rätt att få tillgång till alla sina medicinska uppgifter (vilket man redan har, men om det skulle implementeras ordentligt och digitalt) är det inget som hindrar att var och en samlar sina material på en minnepinne i plånboken eller någonstans i molnet och enkelt kan ge läkare tillgång till alla material vid behov. Inbesparing och effektivering skulle vara omedelbar i väntan på bättre it-system.

Det är också allmänt känt att delaktighet och inflytande motiverar, vilket inte är helt irrelevant då det gäller att till exempel vara noggrann med diet eller mediciner. Man borde alltså kunna tänka att man då man är sjuk, går man till läkaren för att få råd och konsultation, inte för att systemet ska fixa en frisk. Det är både en befriande och en ganska betungande tanke, egentligen.

Guantanamo captive's hospital beds. Wikimedia.

Hej, vänta nu lite!

Hur i all världen har man riktigt tänkt sig den nya social- och hälsovårdsmodellen? Att små kommuner är ålagda att skaffa sin hälsovård av en centralort - utan möjligheter att konkurrensutsätta det eller ordna det hela själva? Betyder det inte i praktiken att centralortens väljare kan diktera hur mycket hälsovård man levererar till de andra kommunerna och till vilket pris? Har de här herrarna och damerna hört om demokrati? Som Hesaris ledare idag konstaterar är modellen möjligen grundlagsvidrig.

Det löjligaste är att hälsovården fungerar bättre i Grankulla än i Esbo och att Sjundeå efter att Lojo sade upp hälsovårdsavtalet LOST kunde sänka kostnaderna för hälsovården. Sådana här "anomalier" är förstås sekundära. Det handlar om ett ideologiskt projekt, där demokrati, fakta och språkliga rättigheter är irrelevanta. Små, välfungerande enheter är särskilt störande. Jag har fortfarande svårt att svälja hur man gjorde sig av med Ekenäs BB trots hägrande renoveringsrusning, och samtidigt möjligen gjorde sig av med en framtida konkurrent.

Det jag verkligen oroar mig för, förutom att hela konceptet åtminstone på basis av vad jag nu förstått verkar mycket bristfälligt både ur politiskt och förvaltningsmässigt perspektiv, är den ekonomiska sidan av saken. Har man uppgjort några som helst seriösa kalkyler? Finns det en uppskattning om vad denna reform innebär i form av kostnader och på vilket tidsspann har man tänkt att detta skall betala sig tillbaka i form av effektivare verksamhet och bättre folkhälsa?

Misstanken är förstås att sådana kalkyler inte finns, eftersom det handlar om ett ideologiskt projekt, där man tonar ner grundtrygghetens karaktär av rättighet knuten till politik och medborgarskap, och i stället fokuserar på dessa samhällets viktiga funktioner som "produktion av tjänster", som ska göras så effektivt som möjligt och där alla beslut kan fattas utgående från ekonomiska, "objektiva" argument. Vilket man ju verkligen inte ens är nära att klara av, efter att man med dålig kunskapsförvaltning och fleråriga produktivtetsprogram dränerat förvaltningen på alltför mycket sakkunskap och erfarenhet. Drömmen om upplysta beslut fattade på faktiska grunder är ganska långt ifrån dagens politik. Att det är ren ideologi är tydligt.

Jag förutspår en brakseger åt centern i nästa val.

Men som sagt,  kostnaderna oroar mig också mycket. Sjukvårdsdistrikten ska upplösas 2016 och ersättas av nya vårdområden från början av 2017. Det betyder att en hel massa hälsovårdssystem måste anpassas och omstruktureras. Som vi vet är ju dessa redan nu i god ordning och internt kompatibla ...? Jag ser framför mig hur man på en ort sitter med tredubbla system som personalen måste lära sig och logga in och ut ur beroende på var patienten råkar bo. Eller en annan ort där man efter den upphandling man tvingats göra, beslutat sig för att välja att av de två systemen och ska överföra patientinformationen till det billigare (men mindre bra) systemet. Överföringen kostar hundratusentals euro eftersom man blir tvungen att betala båda företagen i samband med operationen. Eftersom riskerna dessutom är stora om information tappas bort eller överförs fel, måste man beställa ännu extra genomgångar av att data säkert blivit rätt.

Har man på riktigt räknat efter vad detta kommer att kosta och beaktat det i kalkylerna? Dessutom har sådana projekt en viss tendens att förvandlas till mjölkkor för inblandade företag, dra ut på tiden och bli dyrare än man först räknat med. Upphandlingen av dylika projekt är mycket krävande och helst borde de skötas med mycket stor sakkunskap också från upphandlarnas sida.

Jag förutspår mycket goda tider för it-branschen och all världens konsulter.

Samtidigt känns det som om regeringen äntligen fått ihop en strategi, en bild av hur de olika förvaltningsreformerna ska hänga ihop. Allt handlar om att få bort så mycket små (demokratiska) strukturer som möjligt, till förmån av stora enheter. En inbillad kostnadseffektivitetsmodell, lika för alla verksamheter, är det högsta målet. Ett välsmort system med "skalfördelar", som inte störs av kreativa eller dynamiska (oregerliga) små enheter, eller av att människor har egna prioriteringar gällande hur de vill använda sina skattemedel, är målet. (Hur var det nu, det där med innovation?)

Men nu borde det i alla fall vara enklare att gå i kamp mot denna utveckling. Vi borde verkligen försöka förhindra att resurser används på dumma sätt nu när det är kärva tider. Man ska inte syssla med omorganisering och reformer som självändamål eller ideologiska projekt när det är tajt. Man ska låta folk jobba med kärnverksamhet och ta ansvar. Man ska lyssna på sakkunskap och ha förtroende för erfaret folk.

Jag förutspår dystra och jobbiga tider för offentligt anställda och kommunalpolitiker.

Effektivitet och sjukvård

I dagens Hbl fanns en mycket talande artikel, som man faktiskt borde fästa uppmärksamhet vid: i de stora städerna i huvudstadsregionen har hälsovården nästan kraschat och vårdköerna i bashälsovården är orimliga, medan de små kommunerna har hyfsat fungerande bashälsovård. Det beror knappast bara på penningresurser. Det beror sannolikt på att folk i mindre enheter har större inflytande på hur saker framskrider och eventuellt har en bättre helhetsbild och motivation (det borde undersökas, om ingen gjort det: Trivsel och motivation bland hälsovårdspersonal i olika typer av organisationer). 

Den andra orsaken är värd att fästa minst lika mycket uppmärksamhet vid: i realiteten innebär bättre effektivitet längre köer. Inom den offentliga hälsovården. Vilket är helt absurt, eftersom man just på den offentliga sidan borde kunna tänka helhetsekonomiskt, långsiktigt och med folkhälsan för ögonen. För att inte tala om etik. På den privata sidan finns vad jag vet inga lönsamhetsproblem trots hyfsade löner och inga köer. Köer är bra då man har kortsiktig resultatstyrning, men inte bra i längden för folkhälsan. Vilket man ändå tydligen målmedvetet vill ha. Vad är det för fel på att folk vill ha inflytande och gärna betalar för bra vård via skatter, kan man fråga sig då man lyssnar till vår regering och diverse megalomana hälsovårdsadministratörer högt i hierarkierna.

Frågan inställer sig om vi gjort samma sak inom hälsovården, som svenskarna gjort inom skolan? Att naivt införa styrsystem som till exempel belönar att man skriver ut patienter som inte är friska från sjukhuset är förutom oetiskt rätt korkat. Man undrar ibland hur dessa politiker som utger sig för att vara så stora experter på marknadsekonomi skulle klara sig i företagsvärlden. Förståelsen för komplexa system verkar lite begränsad, samt tron att man kan kontrollera dem genom att styra med penningresurser i stället för att leda sakkunniga människor strategiskt är faktiskt ganska farlig, tycker jag. Regeringens politik börjar på allt flera sätt likna en fars. Men problemet är inte bara finskt, det är europeiskt.

Politikfunderingar med morgonkaffet

Min tilltänkta sovmorgon gick i putten i dag, så jag tänkte ta tillfället i akt och reflektera lite över dagens tidning. På förekommen anledning har jag på ganska nära håll följt med "kommunreformen". Hela projektet verkar fullständigt galet. Historiskt har vi haft kommunal- och provincialsjukvård. Ännu för hundra år sedan innebar detta att det fanns en läkare i kommunen, som avlönades med kommunens pengar.  I större städer fanns riktiga länssjukhus. I mer avancerade kommuner hade man kanske också en hälsosyster som skötte om barnen. I Sjundeå anställdes hon först av Folkhälsan, innan kommunen tog över.

Sedan dess har de flesta kommunernas invånarantal ökad enormt och medicinen gått framåt. Vi lever längre och fysiskt friskare. Och det kostar pengar, mycket pengar, och kräver expertis på hög nivå. I historiskt perspektiv talar vi om astronomiska nivåer. Man har nu på statligt håll bedömt att de nuvarande kommunerna inte klarar av uppgiften. Man behöver större kommuner. Det verkar ändå som man inte granskat helheten riktigt analytiskt, tycker jag.

För det första undrar jag vilka skalfördelar man tänker sig att få från att omorganisera bashälsovården i större enheter, utan att centralisera och försämra tjänsterna. Förändringar som kräver att man skär ner på närdemokratin? Vi behöver lika många sjukskötare och läkare, lika många händer ändå. Dessutom vill regeringen tydligen överföra en del av specialhälsovården på kommunerna. En lösning som sannolikt ökar ojämlikheten mellan olika områden i landet och försätter kommunerna i en ännu större knipa. Ständigt har de påförts nya uppgifter, det är ju därför vi haft stigande kommunalskatter. Jag kan liksom inte komma ifrån att det enda logiska vore att göra tvärtom: att föra över bashälsovårdens kostnader och administration på staten eller landsting. Men se, i ett land av resultatstyrning är det svårt att se till helheten, man belönas aldrig för att se till allmännyttan, utan tvingas ständigt tävla om resurser. Den som lyckas skjuta över kostnader på andra effektivast, den vinner och får mera resurser. Staten leder 10 mot 0 kommunerna, fastighetsavdelningarna mot kärnverksamheterna likaledes (om det ändras ens med alla mögelrenoveringar återstår att se).

Vår social- och hälsovårdsminister har alltså presenterat en plan för hur förändringrna ska göras, en en sida lång plan där det inte står nånting alls. En del av de experter som deltagit i beredningen verkar tycka hela projektet är virrigt. Regeringen har kommit så långt att de insett att social- och hälsovården är en central del av den förvaltningsreform man vill åstadkomma. Man vidhåller att 1) kommunerna måste bli större och sammanslås och att 2) det inte ska ske med tvång. Man måste alltså antingen pressa dem att göra detta via hälsovårdsreformen (vilket antagligen varit planen) eller också övertala dem. Att övertala fungerande kommuner till sammanslagningar kan vara svårt. I synnerhet små kommuner (som Sjundeå) där man har ett nära förhållande till lokalpolitiken och personlig kontakt med beslutsfattarna.

Det går antagligen lättare att locka mer fjärmade politiker och tjänstemän med mera makt och nya förmåner. Det handlar ytterst om att partierna vill öka sin makt, tror jag. Forskning kan kanske anses stöda detta. Det har man sett också här i Sjundeå. Det är främst de på riksplanet stora partierna, som dessutom har en tradition av gruppdisciplin, som i  är främmande för exempelvis De gröna och SFP,  som också här drivit på en snabb sammanslagning med Lojo. Från Samlingspartiet har de som haft annan åsikt kastats ut, vilket inte skett i de grupper man haft en tradition av röstningsfrihet. SDP är litet i Sjundeå, gruppdisciplinen stenhård och partiet har dessutom, stödd av en driven politiker lockat över gröna "oliktänkare" till sig.

Det tråkiga är att det finns svagt med argument för regeringen att ta till, eftersom forskningen inte alls är enig om hur förvaltningen bäst borde ordnas. Skulle man se vad som de senaste decennier gett vårt land de bästa framgångarna och vad forskningen säger om gott ledarskap, skulle man antagligen minska på styrningen och sträva till att lätta på kontrollen på så många områden som möjligt och ge både medborgare och tjänstemän mer förtroende och makt. Men frågan är om det låter sig göras. Hur mycket handlar det om ett maktspel och hur mycket om landets och folkets bästa, egentligen?

Sjuka barn

Barn som är allvarligt sjuka hör till det mest gripande som finns. Det är fint att barnen äntligen (!) ska få en ny sjukhusbyggnad i Helsingfors. Cynikern i mig (historiker tenderar ofta vara cyniska) reagerar ändå på att man just för barnsjukhusets del räknar med en ansenlig del finansiering genom penninginsamling. Det är något som inte känns riktigt bra i detta. Att sjuka barn används för att driva in extra medel, mer planerat och målmedvetet än många andra patientgrupper. Är det inte ett rätt cyniskt drag hos vårt samhälle?

Sjukvårdsfrågor och kommunstruktur

Jag blev riktig ordentligt upprörd, då jag hörde att man planerar att utvidga kommunernas ansvar inom sjukvården. Ett säkert sätt att smyga över kostnader på kommunerna och öka regionala skillnader ytterligare. Och grunden för allt är "axiomet" om att: "Social- och hälsovården bör i fortsättningen ordnas inom tillräckligt stora helheter. Annars kan inte den offentliga social- och hälsovårdens framtid tryggas."

Det är helt otroligt att man är färdig att offra närdemokrati och delaktighet för en så dåligt underbyggd truism. Att vi skrotar den struktur av otaliga vanliga människor som för små ersättningar arbetar i kommunernas förtroendeorgan, där de bidrar med sin expertis och lokalkännedom och samtidigt knyter kommuninvånarna nära beslutsfattandet och gör dem delaktiga i vad som sker? På grund av att vi i tiden av historiska skäl byggt upp vår sjukvård inom den kommunala sektorn?

Detta kommer utan tvekan att användas som utpressningsmetod då man ställer upp kriterierna för "sunda kommuner". Det är brist på personal inom den offentliga sektorn, men jag är inte alls övertygad om att folk hellre har en större organisation som kräver mer administration och byråkrati som arbetsgivare. Dessutom beaktar man inte de långvariga effekterna av psykologiskt och socialt trygga vårdmiljöer för dem som får vård. Större enheter ger inte större effektivitet för en läkare eller sjuksköterska. Det tar fortfarande lika länge att sköta en patient.

I dagens system finns dessutom det uppenbart absurda draget att man anser att en läkare inte under några som helst omständigheter ska behöva vänta på en patient en enda minut (dvs köer och förseningar är legio och avsiktliga), medan det är fullständigt okej att samma läkare kan sätta upp till tiotals procent av sin arbetstid på att söka och spara information i olika informationssystem. Systemet är viktigare än människa helt enkelt. Borde inte läkaren ha en assistent att sköta det i stället? Borde inte denna tid läggas på kontakt med patienterna, eller i värsta fall om inga patienter står i kö, på att umgås med kolleger eller sätta sig in i aktuella medicinska frågor?

Har man glömt varför vi har hälso- och sjukvård eller varför vi har kommuner? Har man inte förstått att folket också sagt, upprepade gånger, att man är villig att betala för dessa? Målsättningen kan inte alltid vara att rationalisera, effektivera och i praktiken köra ner dessa verksamheter som har ett egenvärde. Vi vill ju ha dem!

Ännu om sjuk- och hälsovård

Västra Nylands insändarspalter har de senaste dagarna varit fyllda av insändare som berömmer Ekenäs BB och återger otrevliga erfarenheter från större sjukhus. Förutom att språkfrågan är viktig, är VNS även ett babyvänligt sjukhus. Jari Petäjäs utredning om förlossningsvården inom HNS rekommenderar att Ekenäs BB skall stängas så fort som möjligt. Han hänvisar i första hand till säkerhetsaspekter, och uttryckligen då till barnets rätt till den bästa tänkbara akutvården i kritiska situationer, som han menar klart kan ifrågasättas i den små enheterna. Genom något tendentiös tolkning av statistiken vill han påvisa brister, trots att man vid just Ekenäs inte råkat ut för flera tragiska händelser än på andra håll. Enligt Petäjä visar undersökningar entydigt att större enheter ger betydligt större trygghet.

Man kunde emellertid diskutera hur man kan kvantifiera de effekter en lugn och familjetillvänd vårdmiljö innebär också på längre sikt. De som använt sig av VNS är mycket nöjda och upplever sig ha fått en bra start för fortsatt familjeliv i den nya situationen. Man borde egentligen sträcka kalkylerna längre fram i tiden, t ex tills barnet är 18 år - vilka barn är friskast och mest harmoniska? Hur viktigt är det att komma väl igång med amning och hela familjens engagemang i babyn? Vad betyder det för nationalekonomin i ett längre perspektiv att mamman känner sig lugn och trygg?

Framför allt känns Petäjäs arroganta inställning till föräldrarnas engagemang otidsenlig och osaklig. Dylik von oben-attityd som bygger på professionell expertis är inte det som borde avgöra hur sjukvården ordnas på 2000-talet. Petäjä menar i utredningen att debatten har fått fanatiska drag och kan leda till farliga situationer. Det är alltid riskabelt att vara gravid och att föda. Om skattebetalarna bedömer att de vill lita på ett litet bb som också kan uppvisa goda resultat, borde de sannerligen ha rätt att få göra det.

Petäjä avslutar utredningen med att säga att det är substansfrågor som måste avgöra. Men i grunden för prioriteringarna ligger etiska frågor, som måste ha sin grund i allmänhetens värderingar. Dessa avspeglas i lagar och politiska beslut, inte i läkarnas professionella etik. Därför är det också politiker som fattar linjebesluten i HNS. Man hoppas att de lyssnar på de berörda människorna.